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광고 의료 사기가 업계를 계속해서 뒤흔들고 있다는 것은 우리 모두 잘 알고 있습니다. 주목할 만한 점은 전체 사기의 5%만이 적발된다는 것입니다. MFCU(Medicaid Fraud Control Unit)와 MFSF(Medicare Fraud Strike Force)는 매년 진화하는 새로운 사기 수법을 적발해 왔습니다. 현재의 노력에도 불구하고 이러한 사기 수법 중 상당수는 수사관의 눈을 피하고 있다는 것입니다. 수사에 투자하는 1달러당 7.7달러의 투자 수익률(ROI)을 얻을 수 있지만, 매년 증가하는 추세와 그에 상응하는 투자 증가를 보여주는 것은 결코 우호적인 것이 아닙니다. 또한 사기 수법조차 매년 동시에 진화한다는 점을 고려할 때, 이러한 추가 투자는 영구적인 해결책을 제시하지 못하는 수동적인 추적 수단일 뿐입니다. 대부분의 경우 사기는 신중하게 계획되고, 신중하게 조직되며, 중요하게도 시간이 지남에 따라 진화하는 현상입니다 이노세이프 사기.

연관성 발굴

사기는 사회학과 연관될 수 있습니다. 종종 중심적인 역할을 합니다. 대부분의 사기 수법 뒤에는 소수의 두뇌만 존재합니다. 이는 악의적인 행위자들 간의 특정 연관성 때문일 수 있습니다. 안타깝게도 거래의 복잡성과 빠르게 변화하는 데이터로 인해 통계적 방법은 그러한 연관성과 추론을 제공하지 못합니다.

조사관은 사기 발생 전에 이를 이해하고 예측하기 위해 이러한 연관성에 대한 높은 가시성을 확보해야 합니다. 연관성은 조사관에게 다른 방법으로는 파악하기 어려웠을 중요한 단서를 제공합니다. 예를 들어, 공급업체와 직접적인 이웃(자신의 가족), 직원, 공유 자원, 계약업체, 소유주, 조직 등 간의 복잡한 관계가 여기에 포함됩니다. 소셜 네트워크 분석(SNA)은 조사관이 이러한 가시성을 확보하는 데 도움을 줍니다.

SNA는 주어진 네트워크 내 행위자 및 집단과의 연관성을 매핑하고 측정하는 프로세스입니다. 부동산 구매, 중고 명품, 방문 사이트, 웹사이트에 게시된 리뷰, 사회적 관심 장소 등과 같은 특정 공통 행동을 통해 행위자 간의 잠재적 관계를 도출합니다. SNA는 행위자 간의 연관성과 그에 상응하는 사회적 유대감을 드러냅니다. 사회적 영향과 주변 행위자들의 압력 효과를 통해 ‘누가 누구를, 무엇을 좋아하는지’에 대한 정보를 제공합니다.

KYP는 직관적인 기능인 Provider 360을 통해 의료 서비스 제공자 간의 숨겨진 연관성과 그에 따른 연결 고리를 효과적으로 파악합니다. 수백 개의 공공 및 민간 데이터와 데이터 해석의 복잡성 속에서도 Provider 360은 제공자와 관련 기관들을 소셜 그래프 형태로 전방위적으로 연결하여 조사관이 즉시 파악할 수 있도록 지원하여 증거 기반 의견 형성에 도움을 줍니다. 이를 통해 잠재적인 사기 네트워크를 파악하여 복구뿐만 아니라 추가 손실 방지에도 기여합니다.

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